Диспластический сколиоз 2 степени лечение. Лечение сколиоза грудного отдела позвоночника

Федеральное агентство по образованию

Самарский государственный архитектурно-строительный университет

Реферат по физической культуре

Тема: Диспластический сколиоз, его профилактика и лечение

Выполнила: студентка 3 курса ИЭФ,

группа ЭН-74 Колесникова Я.С.

Проверила: Кошелева А.И.

Самара 2009

Введение

1. Сколиоз, его причины и классификация

2. Диспластический сколиоз

3. Профилактика и лечение диспластического сколиоза

Заключение

Приложение

Список литературы

Введение

Сколиоз – это сложная деформация позвоночника, при которой происходит боковое искривление его в плоскости спины и скручивающее вращение позвоночника вокруг своей оси. Сколиозом страдает много детей и взрослых, поскольку проблема его лечения не решена.

Во время активного роста ребенка при условии малой активности и плохой осанки есть большая вероятность заполучить этот недуг. И, к сожалению, на всю жизнь. Потому что даже при упорном лечении уже имеющегося сколиоза избавиться от него крайне сложно.

Запущенный сколиоз опасен необратимыми изменениями в позвоночнике, деформации могут привести к возникновению реберного горба, асимметрии таза и нарушению развития внутренних органов. Быстрая утомляемость, жалобы на головные и мышечные боли – тоже следствие сколиоза, на который вовремя не обратили внимания.

Но сколиоз - это не только ортопедическое заболевание, которое может нарушить дыхательную и некоторые другие функции организма, это еще и большая косметическая (почти всегда искривление заметно внешне, более 60% страдающих сколиозом - это девушки и женщины) и, соответственно, психологическая и социальная проблема.

Распространенность сколиоза варьирует (а педиатрической практике составляет 3-5%). В 75% случаев этиология заболевания у подростков неизвестна. Сколиоз чаще находят у девушек с дебютом заболевания в подростковом периоде.

1. Сколиоз, его причины и классификация.

Сколиоз – боковое искривление позвоночного столба, сочетающееся с его торсией, в зависимости от причины может возникать только один изгиб или же основной и вторичный, компенсаторные изгибы, которые могут быть стабильными (в результате порока развития мышц и\или костей) или нестабильными (в результате неравномерного мышечного сокращения).

Этиология:

Существует несколько классификаций сколиоза основанных на причине его возникновения, особенностях течения сколиоза, степени выраженности искривления позвоночника. В настоящее время наибольшее распространение получила классификация сколиоза Кобба, согласно которой сколиоз позвоночника подразделяется на 5 групп.

Первая группа - сколиозы мышечной причины, в их основе лежит патология развития мышечной ткани и связок - приводящая к изменениям физических свойств данных тканей позвоночника. К этой группе так же относят и рахитические сколиозы, связанные с дефицитом витамина Д.

Вторая группа - паралитический сколиоз - является тяжелым последствием распространенного поражения спинного мозга при полиомиелите. В данной ситуации сколиоз может возникать, начиная с самого начала полиомиелита, но чаще всего на первом году восстановительного периода - вследствие нарушений мышечного тонуса или выпадения функции отдельных групп мышц.

Третья группа - сколиозы позвоночника, возникающие вследствие присутствия у пациента аномалий развития позвонков и ребер. К этой группе относят врожденные сколиозы, возникающие вследствие нарушения развития костной ткани позвоночника.

Четвертая группа - сколиозы, обусловленные заболеваниями грудной клетки, приводящими к искривлениям позвоночника, например: ожоги, гнойные процессы в плевральной полости, пластические операции на грудной клетке и так далее. Данные заболевания в результате своего разрешения приводят к образованию рубцовой ткани препятствующей нормальной работе и положению позвоночника.

Пятая группа самая многочисленная - сколиозы, т.е. искривления позвоночника вследствие невыясненных причин, происхождение которых в настоящее время остается не совсем ясным. Выделение сколиозов с неясной причиной в отдельную группу связано с тем, что они характеризуются своеобразными признаками и течением. Симптомы искривления позвоночника выражаются в постепенном его искривлении не только в плоскостях, но и в его скручивании. Существует мнение о том, что сколиозы с невыясненной причиной развиваются в связи с нарушением костеобразования в позвоночнике.

По форме искривления позвоночника сколиоз подразделяется на: С-образный сколиоз (с одной дугой искривления позвоночника), S-образный сколиоз (с двумя дугами искривления позвоночника), Z-образный сколиоз (с тремя дугами искривления позвоночника.

Существует так же классификация сколиоза, которой пользуются врачи-рентгенологи. Согласно данной классификации выделяют следующие степени искривления позвоночника при сколиозе:

Сколиоз I степени – небольшое боковое отклонение позвоночника и небольшая степень торсии, выявляемые рентгенологически, угол первичной дуги искривления – не более 10°.

Сколиоз II степени – заметное отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, выраженная торсия, угол первичной дуги искривления в пределах 20-30°.

Сколиоз III степени – выраженная деформация, большой реберный горб, деформация грудной клетки, угол первичной дуги искривления – 40-60°.

Сколиоз IV степени – выраженная деформация туловища, кифосколиоз грудного отдела позвоночника, деформация таза, деформирующий спондилоартроз. Угол основного искривления достигает 60-90°, возможны легочно-сердечные осложнения.

Осложнения сколиоза, который не лечили : деформация грудной клетки, ограничение функций легких и, как следствие, - полицитемия и легочная гипертензия, сердечная недостаточность (из-за повышенного давления со стороны грудной клетки).

В основе сколиоза лежат несколько процессов: наследственная предрасположенность и врожденные изменения нервной системы, костной или мышечной системы.

Причины сколиоза до конца не изучены, среди основных - общая слабость и неразвитость связочно-мышечного аппарата, нарушения осанки, которые особенно опасны в периоды наиболее интенсивного роста (6-8 и 10-12 лет).

Возникновение и развитие сколиоза - сложный и многогранный процесс, он может возникать в любой период жизни человека, но наиболее часто сколиоз позвоночника возникает в течение периода роста и развития скелета (позвоночника) человека. В настоящее время до сих пор нет однозначного мнения по поводу причин вызывающих сколиоз позвоночника. Но, тем не менее, выделяют основные три основных фактора, влияющих на возникновение сколиоза, которые действуют совместно - все сразу или в различных вариантах.

Первая причина сколиоза позвоночника - генетический фактор. Данный фактор может передаваться как по наследству (наследственный), так и быть приобретенным (в результате генных мутаций, воздействия неблагоприятных условий окружающей среды и т.д.).

Вторая группа факторов - благоприятствующих развитию сколиоза. Они создают необходимые условия в тканях позвоночника к развитию сколиоза и способствуют проявлению генного фактора. К ним относят эндокринные (гормональные) нарушения, проявления остеопороза (потеря костной тканью кальция, что ведет к снижению прочности костной ткани позвоночника), нарушения обмена витаминов - например: нарушения обмена (недостаток) витамина D (рахитический сколиоз) и другие.

И третья причина сколиоза - нагрузочный фактор, имеющий особое значение в период формирования позвоночника. Сколиоз возникает при неправильном (вынужденном) положении тела в течение длительного времени - как пример- развитие сколиоза у школьников, проводящих учебное время а неудобными партами в неправильной позе.

Кроме вышеперечисленных причин сколиоза часто встречается нарушение регуляции тонуса мышц спины, что приводит к неравномерному повышению или понижению напряжения мышц спины. Создаются зоны сдавления в тканях позвоночника. Данная ситуация ведет к возникновению изменений в позвонках, связочном аппарате позвоночника, межпозвонковых дисках и т.д. - происходит искривление позвоночника (сколиоз).

Так же нередко развитию сколиоза предшествуют различные травмы позвоночника (переломы).

Выявление причины развития сколиоза позволяет наиболее эффективно проводить лечение данного заболевания, особенно на ранних этапах развития сколиотического процесса. Наиболее точно определить причину развития сколиоза позвоночника может мануальный терапевт, остеопат.

2. Диспластический сколиоз

Наиболее тяжелой формой искривления позвоночника при аномалии его развития является диспластический сколиоз, возникающий в результате дисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника. При диспластическом сколиозе первичная дуга искривления, как правило, локализуется в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Деформация обнаруживается у детей в возрасте 8-10 лет и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. Возникновение ее связано с аномалией развития V поясничного и I крестцового позвонка. У ряда больных некоторым исследователям удалось выявить дисплазию и дисмелию нижнего отдела спинного мозга, сопровождающуюся неврологическими расстройствами (дизрафическое состоячие), которое характеризуется расстройствами чувствительности, чаще сегментарного характера, акроцианозом, своеобразным искривлением пальцев стопы, ночным недержанием мочи у детой в возрасте 7-10 лет, асимметрией сухожильных рефлексов (Е. А. Абальмасова), вазомоторными расстройствами. Учитывая, что в основе диспластических искривлений позвоночника лежат врожденные аномалии развития пояснично-крестцового его отдела (нарушения развития V поясничного и I крестцового позвонка, люмбализация, сакрализация, spina bifida), ряд авторов объединяют их с врожденными сколиозами. Для диспластических сколиозов характерно развитие больших компенсаторных дуг противоискривления в грудном отделе позвоночника, сопровождающихся, как правило, резкой торсией тел позвонков и образованием пологого реберного горба, в возникновении которого принимают участие не только перекрученные ребра, но и остистые отростки. Определяется тяжелое обезображивание грудной клетки, вследствие чего значительно нарушается внешнее дыхание как результат снижения жизненной емкости легких. Рентгенологически обнаруживается резкий поворот позвонков вокруг вертикальной оси. В области вершины дуги искривления тела позвонков приобретают клиновидную форму. Позвонки, расположенные более отдаленно от вершины, менее деформированы, хотя также скошены в двух плоскостях. В связи с нарушением нормальной нагрузки межпозвонковые диски на вогнутой стороне настолько сдавлены, что нередко не видны на рентгенограмме. На выпуклой стороне тела позвонков они располагаются в виде веера, межпозвонковая щель расширена. Диспластические сколиозы склонны к быстрому прогрессированию.

Сколиоз – довольно распространённая патология, известная с тех времён, когда человек стал ходить прямо.

В результате чего он появляется и как с ним бороться – вопрос, не потерявший актуальности и в 21 веке.

Особенно загадочная группа, именуемая термином «диспластические сколиозы» .

Почему детей настигают процессы, деформирующие и скручивающие их позвоночник?

С чем могут столкнуться современные родители?

О патологии

Диспластический сколиоз – самая тяжёлая из форм поражения позвонков, вследствие дисплазии пояснично-крестцового отдела.

Знакомство с научными терминами, обозначающими проблему, помогает лучше понять суть патологического процесса:

Дисплазия позвонка – обобщающее понятие, используемое для обозначения вариантов его порочного развития.
Сколиоз – искривление позвоночника во фронтальной плоскости, сочетающееся с поворотом позвонков.
Дизрафия – отсутствие спаяния (дословно). Общее обозначение врождённого незаращения составляющих позвоночника.
Дисмелия – отсутствие органа.
Спондилолиз – дефектная щель между суставами позвоночной дуги.
Люмбализация (синоним люмбаризация) – увеличение числа поясничных позвонков за счёт агенезии XII ребра. Вариант патологии – нет блокировки I и II крестцового позвонка с подвздошной костью.
Сакрализация – аномальная идентичность нижнего поясничного позвонка крестцовым – блокирование поперечного отростка пятого позвонка с подвздошной костью, либо полное срастание.
Spina bifida – незаращение позвоночного канала за счёт нарушения слияния дуг или тел позвонков.

История существования болезни

Первым известным вертебрологом, изучавшим сколиоз, был Гиппократ. Он считал, что данная патология - результат нарушения мышечного равновесия . Восстанавливалось равновесие путём вытяжения туловища синхронно с давлением на горб. Метод просуществовал до XVI века.

Комбинированная терапия мобилизует, корригирует позвоночник и удерживает коррекцию.

Маленьким пациентам назначают гипсовые кроватки, кварцевое облучение, ванны, массаж, гимнастику .

Детям, вышедшим из младшей возрастной группы, к лечению добавляют ношение ортопедических корсетов .

Эффективен метод, предложенный Чаклиным .

Он основан на вытяжении туловища на фоне создания корригирующего искривления.

Метод компенсации

Компенсационный метод включает в себя периоды лечения :

Мобилизация с помощью упражнений, направленных на укрепление мышц спины.
Фиксация путём длительного ношения гипсового корсета. Он накладывается, когда пациент стоит. Одновременно осуществляется вытяжение на петле Глиссона.
Стабилизация. Гипсовый корсет заменяют съёмным. Компенсированное состояние позвоночника поддерживается упражнениями. При нестабильности может потребоваться хирургическое вмешательство.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение искривлений позвоночника показано при сколиозах II – IV степени, на фоне прогрессии основного патологического процесса.

Наиболее распространённые методы :

Клиновидная резекция тел позвонков в грудном отделе позвоночника в сочетании с задним спондилодезом при сколиозах III – IV степени по Казьмину;
Фиксация позвоночника по Чаклину;
Дискотомия в грудном отделе позвоночника в сочетании с задним спондилодезом по Казьмину;
Мобилизация грудного отдела позвоночника по Харрингтону;
Эпифизиодез тел позвонков у детей младшего возраста по Закревскому;
Клиновидная вертебротомия при тяжёлых формах кифосколиоза по Цивьяну;
Тенолигамептокапсулотомия по Шулутко при сколиозах II – III степени;
Резекция добавочного клиновидного полупозвонка по Баирову.

Ни один из методов не исправляют деформацию полностью . Они уменьшают угол искривления, останавливают прогрессирование искривления.

ЛФК, массаж

Гимнастика при систематических занятиях формирует мышцы, способные противостоять деформации. С медицинскими работниками лишь изучается комплекс, отрабатывается техника исполнения.

Симметричная гимнастика – основной комплекс ЛФК . Его задача – укрепление мышц, подверженных меньшей нагрузке. Сеанс упражнений должен составлять не менее 20 минут. Они должны проводиться систематично (2 раза в день) – без пропусков.

Плавание показано при любой степени деформации. Оно хорошо укрепляет мускулатуру, способствует разгрузке позвоночника, улучшает функции органов дыхания.

Принцип массажа – растяжение и расслабление напряжённых, укороченных мышц спины на стороне вогнутости и тонизирование, стимулирование ослабленных, растянутых мышц на стороне выпуклости.

Видео: "Массаж при сколиозе"

Лечение в домашних условиях

Дома вся нагрузка по проведению лечебной гимнастики, созданию соответствующих условий труда и отдыха, соблюдению предписания врача ложится на плечи родителей больного ребёнка. Терапевтические мероприятия с ношением корсета, ЛФК длительны и утомительны. Но от тщательности выполнения назначений врача зависит здоровье и дальнейшая жизнь ребёнка.

Профилактика

Невозможно обеспечить профилактику врождённых изменений костного скелета неясной этиологии.

Все мероприятия должны быть направлены на раннее выявление патологии и предотвращение её прогрессирования.

Для профилактики показано :

Правильное питание,
Подбор мебели, соответствующей росту ребёнка;
Жесткая постель с небольшой подушкой,
Лечебная физкультура (по показанию врача).

Детям со сколиозом не рекомендуются занятия физкультурой в общей школьной группе . В тяжёлых случаях показано обучение на дому или в специализированных интернатах.

Ребёнок занимается в положении лёжа на животе. В перерывах делает гимнастические упражнения. Ночью спит в гипсовой кроватке.

Прогноз

Чем раньше заболел ребёнок, тем больше опасность прогрессирования деформаций . Прогрессирование заболевание продолжается, при отсутствии терапии, весь период роста человека. Даже хирургическое лечение не всегда останавливает прогрессирование диспластического сколиоза. Поэтому родители больного ребёнка и сам пациент должны быть нацелены на длительную борьбу с недугом.

Заключение

– наиболее тяжёлое патологическое изменение позвоночника. Оно ведёт к расстройству со стороны всех основных жизненных систем организма.

Раннее выявление этой, как правило, врождённой патологии, крайне важно. Терапия и профилактика прогрессирования деформации должна быть начата как можно раньше ! Поэтому необходимо участвовать с ребёнком во всех обязательных скрининговых медицинских осмотрах. При выявлении патологии нельзя занимать выжидательную позицию. Нужно сразу же обращаться к квалифицированному врачу ортопеду.

Сколиоз — боковое искривление позвоночника, которое локализуется в грудном, шейном или поясничном отделе. Считается одной из самых распространенных болезней позвоночника.

Рис.1 Рентгеновская компьютерная томограмма скелета при юношеском диспластическом сколиозе

Общая информация

По форме искривления разделяют на простой (С-образный) сколиоз, при котором позвоночник смещается только в одну сторону, сложный (S-образный), когда искривлений несколько и они направлены в разные стороны, и тотальный (Е -образный), который характеризуется множественными искривлениями.

Сколиозы бывают диспластические, травматические, миопатического или неврогенного происхождения.

По типам различают:

Шейно-грудной сколиоз. Вершина искривления позвоночника на уровне 4-5 грудных позвонков. Сопровождается ранними деформациями в области грудной клетки и изменениями лицевого скелета.
Грудной сколиоз. На уровне 8-9 грудных позвонков. Искривления бывают право- и левосторонние.
Пояснично-грудной сколиоз. Вершина искривления первой дуги позвоночника на уровне 10-11-го грудных позвонков.
Поясничный сколиоз. На уровне 1-2 поясничных позвонков. Прогрессирует медленно, но рано возникают боли в области деформации.
Комбинированный, или S-образный сколиоз. Характеризуется двумя первичными дугами искривления — на уровне 8-9 грудных и 1-2 поясничных позвонков.

Кроме этого, заболевание также классифицируется по углу искривления, измеренного по методу Cobb: при первой степени угол 1-10°, второй — 11-25°, третьей — 26°-50°, при четвертой — более 50°.

Рис.2 Схема измерения величины сколиотической дуги по Cobb

Сколиоз также может быть фиксированным и нефиксированным, исчезающим в горизонтальном положении, например при укорочении одной конечности.

Одновременно со сколиозом обычно наблюдается и поворот вокруг вертикальной оси. Поворот способствует деформации грудной клетки и ее асимметрии, внутренние органы при этом сжимаются и смещаются.

Различают сколиозы врожденные, в основе которых лежат различные деформации позвонков:

недоразвитие;
клиновидная их форма;
добавочные позвонки и. т. д.

К приобретенным сколиозам относятся:

ревматические, возникающие обычно внезапно и обуславливающиеся мышечным спазмом на здоровой стороне при наличии явлений миозита или спондилоартрита;
рахитические, которые очень рано проявляются различными деформациями опорно-двигательного аппарата. Мягкость костей и слабость мышц, ношение ребенка на руках (преимущественно на левой), длительное сидение, особенно в школе, — все это благоприятствует проявлению и прогрессированию сколиоза;
паралитические, чаще возникающие после детского паралича, при одностороннем мышечном поражении, но могут наблюдаться и при других нервных заболеваниях;
привычные, на почве привычной плохой осанки (часто их называют «школьными», так как в этом возрасте они получают наибольшее выражение). Непосредственной причиной их могут быть неправильно устроенные парты, рассаживание школьников без учета их роста и номеров парт, ношение портфелей с первых классов, держание ребенка во время прогулки за одну руку и. т. д.

Этим перечнем конечно охватываются не все виды сколиозов, а лишь основные.

Статистика многочисленных исследований по выявлению сколиоза у детей свидетельствует, что эта деформация — одно из наиболее частых заболеваний опорно-двигательного аппарата, которое имеет тенденцию к прогрессированию и достигает высшей степени к окончанию роста детского организма.

Тяжелые искривления позвоночника и грудной клетки значительно влияют на функции внутренних органов:

уменьшают объем плевральных полостей,
нарушают механику дыхания, что, в свою очередь:
ухудшает функцию внешнего дыхания,
снижает насыщение артериальной крови кислородом,
изменяет характер тканевого дыхания,
вызывает гипертензию в малом кругу кровообращения,
гипертрофию миокарда правой половины сердца — развитие симптомокомплекса легочно-сердечной недостаточности, объединенного названием «кифосколиотическое сердце»

Самое опасное время для появления сколиоза — периоды интенсивного роста ребенка (6-8 лет, 10-14 лет), а так же период полового созревания (девочки 10-13 лет, мальчики 11-14 лет). По статистике, каждый второй старшеклассник страдает этой болезнью.

Примерно в 80% всех случаев причина возникновения искривлений неизвестна. Такие сколиозы называют идиопатическими.

Как самим определить наличие сколиоза?

Примите привычную позу осанки (встаньте и расслабьтесь). Прежде всего, вы должны обратить внимание на следующие основные признаки сколиоза:

Рис.3 Больная 10 лет с диспластическим сколиозом IY степени

одно плечо чуть выше другого
одна из лопаток пошла «вразлёт» (выпирает угол лопатки)
различное расстояние от прижатой к боку руки до талии
при наклоне вперед заметна кривизна позвоночника

Если обнаружили хотя бы один из этих признаков — идите к ортопеду, или, хотя бы к хирургу.

Лечение сколиоза

Лечение зависит от возраста больного, типа сколиоза и степени деформации позвоночника.

Детский сколиоз при I и II степенях искривления позвоночника лечат консервативно. Важным условием успешного лечения является полноценное и богатое витаминами питание, регулярное пребывание на свежем воздухе, подвижные игры. Постель должна быть жесткой, для чего на кровать укладывают деревянный щит. Стул и стол на рабочем месте должны соответствовать росту. Нужно следить, чтобы ребенок сидел за столом прямо, а ноги его при этом достигали пола. Важна также правильная установка света, а при нарушении зрения обязательна его коррекция.

Лечебная физкультура является одним из вспомогательных средств консервативного лечения сколиоза. Физические упражнения оказывают стабилизирующее влияние на позвоночник, укрепляя мышцы туловища, позволяют добиться корригирующего воздействия на деформацию, улучшить осанку, функцию внешнего дыхания, дают общеукрепляющий эффект. ЛФК показана на всех этапах развития сколиоза, но более успешные результаты она дает при начальных формах сколиоза.

Противопоказаны физические упражнения, увеличивающие гибкость позвоночника и приводящие его к перерастяжению.

Помимо управнений общеукрепляющего, оздоровительного характера, есть и немало специальных, например, для укрепления мышц брюшного пресса, груди, улучшения осанки. Эти упражнения позволяют в какой-то степени исправлять недостатки фигуры, позволяют лучше владеть своим телом.

Правильная осанка делает нас не только более привлекательными, но и во многом способствует нормальному функционированию всех органов и систем организма, является профилактикой сколиоза. Успех будет зависеть от продолжительности и регулярности занятий.

Систематически проводят лечебную гимнастику, но при увеличении величины деформации свыше 20° по Cobb назначают ношение корсета.

Раньше консервативное лечение проводили в специальных школах-интернатах для детей со сколиозом, в которых одновременно с обучением по обычной программе был создан необходимый круглосуточный лечебный режим, предусматривавший, например, проведение учебных занятий в положении лежа.

В настоящее время «золотым» стандартом консервативного лечения считается корсетирование по Шено (J. Cheneau). Корсеты этого типа используются при лечении детей уже с 5 лет и вплоть до завершения костного роста (до 15-17 лет). Более длительное ношение корсета у лиц, закончивших костный рост, лечебного воздействия не имеет. Основным преимуществом лечения корсетом Шено кроме его высокой эффективности, является возможность ребенка не ограничивать игры и двигательную активность в период ношения: - не разрешается только поднятие тяжестей.

Рис.4 Больной К., 16 лет. Диспластический сколиоз IY степени. Коррекция в корсете Шено (на снимке).

Оперативное лечение назначается при значительном и быстро прогрессирующем сколиозе и состоит в установке различного рода механических эндокорректоров, исправляющих кривизну позвоночника.

Хирургическое лечение

Исходные (начальные) показания к операции меняются в зависимости от возраста и психологических проблем пациента, локализации и вида его искривления, школы и опыта конкретного хирурга, а также результативности доступного корсетного лечения.

Показаниями к оперативному лечению при сколиозе считаются:

Наличие сколиотической дуги более 40°
Наличие прогрессирующей дуги на угол более 1° в течение более 2 лет
Наличие болевого синдрома
Наличие неврологических расстройств
Желание пациента.

При оперативном лечении позвоночник выпрямляется до определенного угла при помощи металлических стержней, что ведет к обездвиживанию этих отделов позвоночника. Операция при сколиозе подходит прежде всего для сильных искривлений, которые больше не могут лечиться другими методами. Оперативная фиксация может предотвратить дальнейшую прогрессию и ухудшение состояния.

Существуют два основных типа операций при сколиозе: операции с задним и передним доступом.

Рис.5 Больная Ж., 22 лет. Диспластический сколиоз IY степени.

Вверху - до операции, внизу - через 5 лет после операции.

Оперативный разрез при заднем доступе находится на средней линии туловища. Используются различные системы металлических стержней, которые крючками или шурупами (т. н. винтами) прикрепляются к позвоночнику и затем растягивают его на больших участках. Для лучшей стабилизации всей конструкции стержни имеют поперечные соединения. Сразу после операции теряется подвижность в зафиксированных отделах позвоночника. Это способствует позднее возникновению сращивания тел позвонков в единый костный блок.

Рис. 6 Больная Л., 15 лет. Диспластический сколиоз IY степени. Фото и рентгенограммы до и после операции.

То, что позвоночник на больших участках обездвижен и общая подвижность позвоночного аппарата ограничена не является недостатком метода. При обследовании у всех больных, имеющих структурные сколиотические дуги, определятся полная неподвижность или тугоподвижность в дугоотростчатых суставах на всем протяжении поражения позвоночника сколиозом. Операция лишь восстанавливает ось позвоночника и положение позвонков, устраняет компрессию спинного мозга и его образований, восстанавливает форму туловища и его физиологические изгибы. Внешне практически невозможно определить то, что прооперированная часть позвоночника неподвижна, так как объем наклонов туловища сохраняется за счет сгибания в тазобедренных суставах.

Рис. 7 Та же больная, на фото - стоит, нагнувшись вперед. Изменения грудной клетки, слева - до операции, справа - через 5 лет после лечения

При операции с передним доступом разрез делается вдоль ребер сбоку. При этом одно ребро удаляется и используется позже в размельченном виде как собственный костный материал для фиксации. Он будет вводиться в пространства между позвонками вместо удаленных дисков. После вскрытия грудной и брюшной полости позвоночник освобождается так, чтоб хирург имел свободный доступ к позвонкам и межпозвонковым дискам. Для коррекции в определенных сегментах удаляют диски и сбоку в корригируемые позвонки вводят шурупы. Их соединяют стержнем и после коррекции прикрепляют к нему. На место вынутых дисков вводят подготовленный костный материал. При современной методике операции для лучшей стабильности применяют два стержня, если это позволяет состояние позвоночника. Недостаток этой методики — вскрытие брюшной и грудной полостей. Кроме того, иногда необходимо после операции определенное время носить корсет, для закрепления достигнутого результата.

Рис.8 Больная И., 15 лет. Диспластический сколиоз III степени. Рентгенограммы до и после операции.

Операция с заднего доступа сегодня обычно не требует заключительного ношения корсета, но без дополнительной резекции реберного горба её результаты в косметическом плане недостаточны.

Общий риск операции при идиопатическом сколиозе по германским данным определяется примерно в 5 %. Возможные осложнения — воспаления органов дыхания, ограничение дыхания, повторные кровотечения, травмы нервной системы. К примеру, в Германии считается, что в больших оперативных центрах риск определяется как очень умеренный и операции протекают относительно без осложнений.

Успех оперативного лечения достигается при формировании протяженного костного блока по всей длине фиксации металлоконструкцией, для чего на всем протяжении сколиотической дуги разрушают межпозвонковые суставы, зачищают кость и выполняют костную пластику. Формируется протяженное костное сращение, «армированное» металлом, способное осуществлять опорную и защитную функции позвоночника. Варианты с использованием крючковых «направляющих» или «растущих» конструкций без их замены на «фиксирующие», обречены на неудачу. При контакте движущихся металлических имплантов с костью может произойти либо рассасывание (разрушение) кости, либо перелом фиксатора. Чаще из-за развития усталостных напряжений ломается фиксатор и его составные части мигрируют в мягких тканях, выходят через кожу, вызывают боль.

Рис.9 Рентгенограммы и фото больной Ш., 18 лет. Диспластический сколиоз IY степени. Состояние после коррекции сколиоза фиксатором LSZ. На рентгенограммах слева - перелом левого стержня фиксатора на уровне 2 поясничного позвонка. Отломок стержня сместился вниз на 10 см. На фото - на уровне крестца слева виден выстоящий над уровнем мягких тканей конец сломанного стержня. На рентгенограмме справа - та же больная после удаления сломанного импланта и фиксации конструкцией USS

Сколиоз и беременность

Как правило, беременность не ухудшает течение сколиоза и не приводит к увеличению искривления. С точки зрения родовспоможения сколиоз не оказывает никакого влияния на течение беременности и родов. Но это не относится на все 100 % к оперированным пациенткам. Из-за сильного обездвиживания нижнего отдела позвоночника возможно затруднение реакции тазового кольца.

Сколиоз и армия

Для граждан Российской Федерации вопрос призыва решается на основании постановления Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 года № 123, согласно которому:

Степень сколиоза определяется рентгенологом по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза: I степень — 1—10 градусов, II степень — 11—25 градусов, III степень — 26—50 градусов, IV степень — более 50 градусов (по В. Д. Чаклину).

Измеряется угол между двумя линиями, проведенными через центр наиболее отклоненного позвонка и через центр ближайшего неизмененного. Сколиоз может быть С-образный (с одной дугой искривления), может быть S-образный (с двумя дугами искривления) и Σ-образный (с тремя дугами искривления). В таком случае тяжесть состояния определяется по искривлению с наибольшим углом отклонения позвоночника.

Призывники, у которых по этой шкале только I степень, подлежат призыву в ВС РФ. Кроме того, призывников с I степенью сколиоза не принимают на службу по категории А-1. Освобождение от призыва в ВС РФ (категория «В») дается при II и последующих степенях заболевания.

При составлении материала использованы собственные материалы, материалы сайтов www.ru.vicepedia.org и www.narmed.ru

Из многочисленных классификаций сколиозов в соответствии с этиологией и патогенезом страдания самое широкое распространение получила классификация Кобба (1958), согласно которой они распределяются на пять основных групп.

Первая группа — сколиозы миопатического происхождения. В основе этих искривлений позвоночника лежит недостаточность развития мышечной ткани и связочного аппарата. К этой же группе могут быть отнесены и рахитические сколиозы, которые возникают в результате дистрофического процесса не только в скелете, но и в нервно-мышечной ткани.

Рахитический сколиоз

Среди всех боковых деформаций позвоночника группа рахитических сколиозов является частой; по данным М. О. Фридланда, она составляет 50%. Развитие рахитического сколиоза обусловлено изменениями, наступающими в зоне обызвествления апофизов тел позвонков. Возникает остеопороз тел позвонков. Под влиянием нагрузки усиливается физиологическая кривизна грудного отдела позвоночника (кифоз) и поясничный лордоз. Как следствие присущей рахиту мышечной слабости, неправильного ношения ребенка на руках, неправильного сидения наступает угнетение роста тел позвонков на одной стороне, торсия позвонков (скручивание вокуг вертикальной оси), деформация их тел на вершине искривления. Чаще всего возникает искривление позвоночника с выпуклостью влево. Обнаруживается рахитический сколиоз на 2—3-м году жизни ребенка. Диагноз не вызывает сомнения, если имеются признаки рахита. Рентгенологически исключается врожденный сколиоз. У детей более старшего возраста с неполноценным мышечно-связочным аппаратом и вялой мускулатурой, что нередко обусловлено перенесенными инфекциями, при наличии вредных статических моментов развиваются так называемые привычные сколиозы. Они нередко возникают в школьном возрасте и характеризуются нерезкими искривлениями в отличие от рахитических. Статическим моментом, способствующим неравномерной нагрузке на позвоночник на фоне ослабленной мускулатуры, является длительное сидение (например, за партой, пианино). При слабой мускулатуре ребенку трудно удерживать правильную осанку, он облегчает сидение наклоном в одну сторону, а это ведет к неравномерной нагрузке грудных и поясничных позвонков. Так вырабатывается неправильная привычка удерживать тело и развивается сколиоз. Раньше такую деформацию называли «школьным сколиозом», однако этот термин в настоящее время оставлен, так как при обследовании оказалось, что дети уже приходят в школу с боковыми искривлениями позвоночника. Омбредан справедливо высказывал сомнение в том, что школьные занятия являются причиной сколиоза. «Мы скорее думаем, что дети принимают неправильные положения тела потому, что их позвоночник уже искривлен» (1925). Парты, несоразмерные росту ребенка, постоянное ношение портфеля в одной руке, несомненно, играют роль в развитии привычного сколиоза у детей, у которых уже имеется искривление или если они предрасположены к нему из-за слабости мышц. Именно поэтому школьные врачи должны внимательно наблюдать за ростом и развитием таких детей: правильной осанкой их во время занятий и соответствием роста и размера парты. Для предупреждения привычно неправильной позы таких детей следует время от времени пересаживать на другие парты, меняя освещение рабочего места и положение учащегося по отношению к доске, следить за ношением школьного ранца.

Вторая группа — сколиозы неврогенного происхождения: на почве полиомиелита, нейрофиброматоза, сирингомиелии, спастического паралича. В эту же группу могут быть включены сколиозы на почве радикулита, люмбоишиальгии и сколиозы, вызванные дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках, нередко ведущие к сдавлению корешков и вызывающие клинически корешковый гетеро- или гомоплегический синдром.

Паралитический сколиоз

Паралитический сколиоз — тяжелое последствие распространенного поражения спинного мозга при полиомиелите. Он может возникать, начиная с острой стадии заболевания, но чаще всего на первом году восстановительного периода вследствие нарушения мышечного равновесия в результате выпадения функции отдельных групп мышц. В основе этой формы сколиоза лежат также нейротрофические изменения в позвоночнике, связочном аппарате, а также неправильная статическая нагрузка. Прогрессирование деформации при паралитическом сколиозе обусловлено асимметрией роста позвоночника на вершине искривления, дисплазией медуллярной трубки, обменно-гормональными нарушениями и статическим фактором нагрузки. Своевременно проведенные профилактические мероприятия могут до некоторой степени предупредить прогрессирование деформации. К ним прежде всего относится правильное положение больного в постели в острой стадии заболевания, физиобальнеотерапия, лечебная гимнастика, назначение ортопедических корсетов в восстановительном и резидуальном периодах.

Третья группа — сколиозы на почве аномалий развития позвонков и ребер. К этой группе относятся все врожденные сколиозы, возникновение которых связано с костными диспластическими изменениями

Врожденный сколиоз

К врожденным сколиозам позвоночника относятся искривления его, возникающие в результате аномалий развития

Аномалии развития тела позвонка (расщепление тел позвонков, бабочковидные позвонки, клиновидные, боковые клиновидные полупозвонки с ребрами, боковые клиновидные полупозвонки, задние клиновидные полупозвонки, платиспондилия и микроспондилия, асимметрия развития тела V поясничного и I крестцового позвонка).
Аномалии развития дужек и отростков (недоразвитие дужек, недоразвитие дужек и отростков, спондилолиз, спондилолистез).
Аномалии смешанного характера (синдром Клиппеля—Фей ля, синдром Клиппеля—Фейля и деформация Шпренгеля, кон кресценция тел позвонков полная и частичная, конкресцении ребер, множественные аномалии).
Аномалии развития и вариации численного значения (люмбализация полная и частичная, сакрализация полная и частичная).
Как правило, врожденный сколиоз выявляется у ребенка на первом году жизни. Характерной его чертой является медленное прогрессирование, образование искривлений на небольшом участке, незначительные компенсаторные противоискривления и маловыраженная торсия тел позвонков.

Четвертая группа — сколиозы, обусловленные заболеваниями грудной клетки (рубцовые на почве эмпиемы, ожогов, пластических операций на грудной клетке).

Диспластический сколиоз

Наиболее тяжелой формой искривления позвоночника при аномалии его развития является диспластический сколиоз, возникающий в результате дисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника. При диспластическом сколиозе первичная дуга искривления, как правило, локализуется в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Деформация обнаруживается у детей в возрасте 8—10 лет и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. Возникновение ее связано с аномалией развития V поясничного и I крестцового позвонка. У ряда больных некоторым исследователям удалось выявить дисплазию и дисмелию нижнего отдела спинного мозга, сопровождающуюся неврологическими расстройствами (дизрафическое состоячие), которое характеризуется расстройствами чувствительности, чаще сегментарного характера, акроцианозом, своеобразным искривлением пальцев стопы, ночным недержанием мочи у детой в возрасте 7—10 лет, асимметрией сухожильных рефлексов (Е. А. Абальмасова), вазомоторными расстройствами. Учитывая, что в основе диспластических искривлений позвоночника лежат врожденные аномалии развития пояснично-крестцового его отдела (нарушения развития V поясничного и I крестцового позвонка, люмбализация, сакрализация, spina bifida), ряд авторов объединяют их с врожденными сколиозами. Для диспластических сколиозов характерно развитие больших компенсаторных дуг противоискривления в грудном отделе позвоночника, сопровождающихся, как правило, резкой торсией тел позвонков и образованием пологого реберного горба, в возникновении которого принимают участие не только перекрученные ребра, но и остистые отростки. Определяется тяжелое обезображивание грудной клетки, вследствие чего значительно нарушается внешнее дыхание как результат снижения жизненной емкости легких. Рентгенологически обнаруживается резкий поворот позвонков вокруг вертикальной оси. В области вершины дуги искривления тела позвонков приобретают клиновидную форму. Позвонки, расположенные более отдаленно от вершины, менее деформированы, хотя также скошены в двух плоскостях. В связи с нарушением нормальной нагрузки межпозвонковые диски на вогнутой стороне настолько сдавлены, что нередко не видны на рентгенограмме. На выпуклой стороне тела позвонков они располагаются в виде веера, межпозвонковая щель расширена. Диспластические сколиозы склонны к быстрому прогрессированию.

Пятая группа — сколиозы идиопатические, происхождение которых и в настоящее время остается еще далеко не изученным

Идиопатический сколиоз

Среди больных со сколиозом самую большую группу составляют лица с идиопатическими искривлениями позвоночника, т. е. формой его искривления вследствие невыясненных причин. Выделение идиопатических сколиозов в отдельную группу связано с тем, что они характеризуются своеобразными клинико-рентгенологическими признаками и течением. Клиническая картина деформации позвоночника выражается в постепенном его искривлении во фронтальной и сагиттальной плоскостях и торсии. При сколиозе I степени определяется слабость мышц спины, асимметрия надплечий, расположения углов лопаток, боковое искривление позвоночника (преимущественно вправо в грудном отделе и влево — в поясничном), наличие мышечного валика в поясничном отделе позвоночника, возникающее вследствие торсии его вокруг вертикальной оси. При осмотре больного спереди отмечается сглаженность треугольника талии (на стороне выпуклости дуги искривления), более высокое положение крыла подвздошной кости. При сколиозе II и III степени углы лопаток расположены асимметрично, появляется выраженное боковое искривление позвоночника с наличием реберного горба (кифоз). В отличие от рахитического кифоза он при боковом искривлении всегда бывает односторонним. Обнаруживается асимметрия надплечий, причем плоскость их не совпадает с плоскостью таза. Появляется противоискривление в поясничном отделе позвоночника и отклонение туловища от вертикальной оси. Рост позвоночника в длину задерживается. При сколиозе IV степени рост туловища в длину прекращается. Все туловище смещается в сторону основной дуги искривления позвоночника; грудная клетка резко деформируется, что приводит к смещению внутренних органов. В особенно тяжелых случаях наблюдается сдавление спинного мозга, нарастают признаки пареза и даже паралича нижних конечностей. На рентгенограмме при идиопатическом сколиозе, помимо бокового искривления позвоночника, можно видеть асимметричное расположение остистых отростков и межпозвонков сочленений, а также неправильную форму межпозвонковых отверстий. Все описанные явления резко усугубляются при прогрессировании деформации. При сколиозе IV степени дужки позвонков в грудном отделе настолько деформированы, что трудно бывает разобраться в их очертаниях. В поясничном отделе позвоночника определяется торсия и косое расположение V поясничного позвонка по отношению к горизонтальной плоскости I крестцового. Существует ряд теорий, объясняющих возникновение идиопатического искривления позвоночника, однако ни одна из них не раскрывает полностью сущности патологического процесса. Так, некоторые авторы (И. И. Вановский, 1906; Ланге, 1927; Энгельман, 1928, и др.) основной причиной возникновения идиопатического сколиоза считают рахит. Большое распространение последнее десятилетие получила теория о ведущей роли нарушения мышечного равновесия, основоположником которой принято считать Гиппократа. Т. С. Зацепин (1925), Р. Р. Вреден (1927, 1936), М. И. Куслик (1952) и Груца (1963) выдвигают теорию мышечно-связочной недостаточности или так называемой нервно-мышечной недостаточности. Наряду с теорией нервно-мышечной недостаточности существует теория слабости костной ткани как первопричина возникновения идиопатического сколиоза (Фолькман, 1882; Шультес, 1902). Определенное место в патогенезе идиопатического сколиоза занимает нарушение роста позвоночника (Риссер, Фергюссон, 1936, 1955). И. А. Мовшович на основании клинических и анатомических исследований считает, что в этиологии и патогенезе идиопатического сколиоза ведущая роль принадлежит трем основным факторам — нарушению роста позвоночника, наличию общего патологического фона организма, статико-динамическим расстройствам функции позвоночника. Л. К. Закревский выдвигает следующую концепцию; у детей в результате патологического процесса в центральной нервной системе возникают нарушения нейротрофических процессов в позвоночнике и окружающих мягких тканях, что приводит к расстройству энхондрального костеобразования в позвонках, остеопорозу их, торможению формирования костных эпифизов и запаздыванию слияния их с телами позвонков. Все перечисленные изменения могут быть объяснены нарушением созидательного процесса костеобразования в позвоночнике.